Spett.le Regione Basilicata
								Ufficio Ragioneria Generale
 e Fiscalità Regionale
                                                                               Via V. Verrastro, 4
                                                                               85100 Potenza (PZ)
                                                                               c.a. dott. Nicola A. Coluzzi

Istanza per il rilascio della certificazione dei crediti di cui al decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, di attuazione dell'articolo 9, comma 3bis del decreto legge 29 novembre 2008, n. 185 e successive modificazioni.

1. DATI DEL CREDITORE (contrassegnare l'opzione applicabile)

        Ditta Individuale

Denominazione/Ragione Sociale ____________________________________________________________

				  ____________________________________________________________

Cognome e Nome del Titolare	  ____________________________________________________________

Luogo di nascita 		  ________________________________ (_____)

Data di nascita 			  ____________________

Indirizzo di residenza 		  ____________________________________________________________

Codice Fiscale/Partita IVA	  ____________________________________________________________

Riferimenti telefonici		  _______________________________________________________________

Indirizzo E-mail			  _______________________________________________________________

        Societa'

Denominazione/Ragione Sociale  _____________________________________________________________

				  ____________________________________________________________

Sede legale 			  ____________________________________________________________

				  ____________________________________________________________

Codice Fiscale/Partita IVA	  _______________________________________________________________

Iscrizione CCIAA nel Registro delle Imprese  ______________________________________________________

Riferimenti telefonici		  _______________________________________________________________

Indirizzo E-mail			  _______________________________________________________________
DATI DEL RAPPRESENTANTE LEGALE

Cognome e Nome 		  _______________________________________________________________

Luogo di nascita		  ________________________________ (_____)

Data di nascita 			  ____________________

Riferimenti telefonici		  _______________________________________________________________

Indirizzo E-mail			  _______________________________________________________________

2. DATI DELL'AMMINISTRAZIONE INTERESSATA

Denominazione  REGIONE BASILICATA – Ufficio Ragioneria Generale e Fiscalità Regionale – Via V. Verrastro, 4 – 85100 POTENZA (PZ) – tel. 0971 668271 – fax 0971 668302  –  e-mail nicola.coluzzi@regione.basilicata.it

Codice Fiscale	80002950766

3. DATI RELATIVI AL CREDITO

Ammontare complessivo del credito (in Euro)  _____________________________________________________

Documenti relativi al credito (contrassegnare le opzioni applicabili) 

          Fattura n° 	______________________________________________________________________________

 						in data 	_______________  di importo ___________________

          Parcella n°______________________________________________________________________________

 						in data 	_______________  di importo ___________________

          Altro (specificare)  _______________________________________________________________________

	n°  	______________________________________________________________________________

 						in data 	_______________  di importo ___________________

Eventuali altri elementi utili all'individuazione del credito, inclusa la descrizione dell’oggetto del contratto (descrizione delle somministrazioni, forniture e appalto), la data e altri estremi del contratto 

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

In relazione ai crediti sopra indicati, il sottoscritto chiede il rilascio della certificazione di cui al decreto del Ministro dell'economia e delle finanze, di attuazione dell'articolo 9, comma 3bis, del decreto legge 29 novembre 2008, n. 185, come modificato dall’articolo 13 della legge 183/2011.

4. DICHIARAZIONI

Il sottoscritto dichiara, ai sensi del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, che alla data odierna, per la medesima ragione di credito, non sono pendenti procedimenti giurisdizionali. 

Il sottoscritto accetta, nelle more dell’ottenimento della certificazione, ovvero della comunicazione del diniego della stessa, di non attivare procedimenti in sede giurisdizionale con riferimento ai crediti di cui alla presente istanza, né di cedere a terzi i crediti medesimi. 

Il sottoscritto accetta altresì, nel caso di rilascio della certificazione, di non attivare procedimenti in sede giurisdizionale con riferimento ai crediti di cui alla presente istanza fino alla data che verrà indicata per il pagamento o, nel caso in cui questa non venga indicata, nei 12 mesi successivi alla data di certificazione.

Il sottoscritto dichiara che (contrassegnare l’opzione applicabile): 

          intende utilizzare il credito in compensazione con somme iscritte a ruolo ai sensi dell'articolo 31, comma 1-bis, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78 per un importo pari a Euro:  _______________________________

       non intende utilizzare il credito in compensazione con somme iscritte a ruolo ai sensi dell'articolo 31, comma 1-bis, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78.

Luogo 								Data 

Firma del creditore o del rappresentante legale _________________________________________________________

Ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196, si autorizza il trattamento dei dati personali per tutte le attività connesse allo svolgimento della procedura di certificazione.

Luogo 								Data 

Firma del creditore o del rappresentante legale ________________________________________________________