REGIONE BASILICA
Direzione Generale Politiche agricole Alimentari e Forestali
Ufficio Sostegno alle imprese agricole, alle infrastrutture rurali ed allo 
sviluppo della proprietà

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’.
(Art.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
 
Il/la sottoscritto/a  ____________________________________________________________
         			 (cognome)                                                   (nome) 
nato/a___________________________________________________ ( _____ ) il _________
          			(luogo)        							(prov.) 
 
residente a ________________________ ( _____ ) in via ________________________n. __ 
      			(luogo)      		        (prov.)     			(indirizzo) 
 
Consapevole  delle  sanzioni  penali,  nel  caso  di  dichiarazioni  non  veritiere  e  falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000, nella sua qualità di 
Proprietario/a del/i fabbricato/i e dei terreni riportati in catasto, come di seguito indicato: 

Pr	Comune	Foglio	Particella	Estremi del titolo di proprietà	
				Tipo	Registrazione	
					Data	N°	Luogo	

								
								
DICHIARA

Di autorizzare, il Sig. _______________________________________________________________ 
ad  utilizzare  i  fondi  e/o  fabbricati  sopra  descritti  per lo svolgimento dell’attività agricola e agrituristica per un periodo non inferiore ad anni 10;

Dichiara  di  essere  informato/a,  ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della legge 675/96 che i dati 
personali  raccolti  saranno  trattati,  anche  con  strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del 
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

________________________________ 
                    ( luogo, data) 								   Il Dichiarante 
             ________________________ 

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza  del  dipendente  pubblico  addetto  ovvero  sottoscritta  o  inviata  insieme  alla  fotocopia,  non autenticata  di  un  documento  di  identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.