ALLEGATO B

Spett.
SVILUPPO BASILICATA S.p.A.
	                                                                    Via Centomani, 11 
85100 POTENZA (PZ)

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLE AGEVOLAZIONI

Il/La sottoscritto/a :
Cognome		
Nome		
Nato a		
Il		
Residente in		

Visto il Bando  “INTERVENTI A FAVORE DELLA CREAZIONE DI IMPRESA E DELLE PMI ESISTENTI PER LA RIVITALIZZAZIONE DEI CENTRI STORICI” ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76, in qualità di legale rappresentante/titolare della microimpresa di seguito indicata

Denominazione/ragione sociale		
Forma giuridica (Ditta Individuale – S.n.c. – S.a.s. – S.r.l. – ecc)		
Data di costituzione		
Capitale sociale sottoscritto                     €		
Data attribuzione numero P. IVA n.		
P. IVA n.		
Codice Fiscale		
Capitale sociale versato                          €		
N. iscrizione Registro delle Imprese		
Data iscrizione		
C.C.I.A.A. di		
Attiva ed operante dal		
Cod. ISTAT attività (Ateco 2007)*		
Descrizione sintetica dell’attività		

Sede legale in 		
Prov.		
Via e n. civico		
C.A.P.		
Tel.		
Fax		
E-mail		
Sito internet		
Referente aziendale per la proposta (Cognome e Nome)		
Ruolo aziendale del referente		
Tel.		
Fax		
E-mail		

ULTERIORI UNITA’ LOCALI (se diverse dalla sede legale)	
INDIRIZZO	COMUNE	PROVINCIA	Zona urbana	

				

CHIEDE
l’ammissione alle agevolazioni del programma di investimento per
“INTERVENTI A FAVORE DELLA CREAZIONE DI IMPRESA E 
DELLE PMI ESISTENTI PER LA RIVITALIZZAZIONE DEI CENTRI STORICI”

Linea di Intervento 2 “Progetto Integrato Sistema Produttivo Locale del Senisese”
PROGRAMMA SPECIALE SENISESE

TIPOLOGIA DI INIZIATIVA RICHIESTA A FINANZIAMENTO 	
o	Nuova iniziativa 
o	Riqualificazione
o	Progetti realizzati attraverso il riutilizzo funzionale di immobile precedentemente adibito ad antichi mestieri, botteghe artigiane, finalizzati al recupero funzionale e alla conservazione della memoria storica (ad esempio vecchie fornaci dismesse, antichi forni, frantoi, lavorazioni artigianali tipiche, ecc.):
o	Progetti realizzati attraverso il riutilizzo funzionale di immobile di interesse storico e/o architettonico sottoposto a vincolo della Soprintendenza ai BB.AA.CC.
o	Delocalizzazione
o	Ammodernamento e Ristrutturazione

Cod. ISTAT attività (Ateco 2007)* 		
Descrizione sintetica dell’attività 	

	
*settori di attività ammissibili Allegato A.1 del Bando
UBICAZIONE DELL’UNITA’ O DELLE UNITA’ OGGETTO DI INTERVENTO	
COMUNE	INDIRIZZO	PROVINCIA	ZONA URBANA	

				

				

APPARTENENZA A CATEGORIE CHE DETERMINANO L’ATTRIBUZIONE DI PUNTEGGI AGGIUNTIVI O L’AUMENTO DELL’INTENSITA’ DI AIUTO	
□ ASSOCIAZIONE DI STRADA (art. 3 lettera e)_____________________________________

N. di imprese appartenenti all’associazione__________________________________________	

□ ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI SCOPO (art. 3 lettera f)__________________________	
□  Microimpresa a “prevalente partecipazione femminile” (art. 3 lettera g):
o	le imprese individuali in cui il titolare sia una donna;
o	le società di persone e le società cooperative in cui il numero di donne socie rappresenti almeno il 60% dei componenti la compagine sociale, indipendentemente dalle quote di capitale detenute;
o	le società di capitali in cui almeno i due terzi (2/3) delle quote siano detenuti da donne e l’organo di amministrazione sia composto per almeno i due terzi (2/3) da donne.	
□ POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL’ART. 2 DELLA L. R. “DISCIPLINA GENERALE DEGLI INTERVENTI IN FAVORE DEI LUCANI ALL’ESTERO” DEL 03.05.2002 N. 16:

o	 Titolarità dell’impresa

o	 Qualifica di socio in caso di società di persone

PROGRAMMA DEGLI INVESTIMENTI CHE SI RICHIEDE A CONTRIBUTO
(nei limiti di cui all’art. 7 del bando. tutti gli importi sono da intendersi iva esclusa)	
A	Costi legati direttamente al programma (nel limite massimo del 5% dell’investimento complessivo ammissibile)	IMPORTO 
(€)	
	progettazione e direzione dei lavori		
	studi di fattibilità economico – finanziaria		
	oneri per concessioni edilizie e collaudi di legge		
	prestazione per l’ottenimento di certificazioni di qualità e ambientali		
	spese per consulenze legali (escluse quelle per contenzioso), tecniche e finanziarie		
	spese per l’apertura del conto corrente bancario dedicato al progetto finanziato		
	TOTALE A		
B	Costi per l’investimento materiale		
	acquisto immobile, opere murarie e impianti (nei limiti del 50% dell’investimento complessivo art. 7 lettera b)		
	macchine, attrezzature, hardware ed arredi		
	sistemazione di vetrine, facciate e sistemazione esterna		
	acquisto e posa in opera di insegne e simili		
	elementi di arredo urbano (nei limiti di 10 metri dalla vetrina dell’unità)		
	TOTALE B		
C	Costi connessi all’investimento immateriale		
	brevetti e licenze funzionali all’esercizio delle attività produttive, know-how e conoscenze tecniche non brevettate concernenti nuove tecnologie di prodotti e processi produttivi		
	spese connesse all’acquisizione di servizi, all’acquisizione di certificazioni, alla sicurezza sui luoghi di lavoro e all’utilizzo delle TIC		
	programmi informatici commisurati alle esigenze produttive e gestionali dell’impresa		
	spese connesse all’acquisizione di certificazioni, intese come importo pagato dalla impresa all’organismo certificatore o attestatore per l’acquisizione della certificazione		
	TOTALE C		

Data____/____/________ 	Firma del dichiarante ___________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _____________________

Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.

ALLEGATO C

Come indicato nell’art. 12, comma 1, saranno assegnati massimo 15 punti in relazione alla validità tecnico economica dell’iniziativa:

Criterio	Indicatore	punti	
1- Descrizione dell’attività	
1.1. Grado di completezza della descrizione	Bassa	0,5	
	Media	1	
	Alta	1,5	
1.2 Valutazione delle prospettive di mercato	Medie	0,5	
	Buone	1	
2 - Coerenza agli obiettivi del programma	
2.1 Coerenza agli obiettivi del programma
	Bassa	1	
	Media	2	
	Elevata	3	
3 - Investimento	
3.1 Completezza nella descrizione	Media	0,5	
	Elevata	1	
3.2 Funzionalità rispetto agli obiettivi	Bassa	0,5	
	Media	1	
	Elevata	1,5	
4 - Aspetti tecnico organizzativi	
4.1. Grado di completezza del processo produttivo e dell’organizzazione dell’attività	Bassa	1	
	Media	2	
	Alta	3	
5 - Cantierabilità	
5.1 Coerenza dei tempi previsti con i tempi del bando
	Bassa	1	
	Media	2	
	Elevata	3	
6 - Fattibilità economica e finanziaria	
6.1 Fattibilità economico-finanziaria	Media	0,5	
	Elevata	1	

RELAZIONE ILLUSTRATIVA

Descrizione dell’attività in essere o che si intende intraprendere
Illustrare l’attività che si intende intraprendere o che è in essere, con particolare riferimento all’unità o alle unità oggetto di intervento, nonché  gli aspetti che meglio caratterizzano il mercato.
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Coerenza agli obiettivi del programma
Illustrare il programma di intervento tenendo conto delle finalità del bando, le motivazioni che hanno condotto l’impresa ad effettuare gli investimenti (specificare se si tratta di Nuova Iniziativa, Riqualificazione, Delocalizzazione, Ammodernamento e Ristrutturazione)
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Investimenti
Illustrare il piano di investimenti necessari.

PROGRAMMA DEGLI INVESTIMENTI CHE SI RICHIEDE A CONTRIBUTO
(nei limiti di cui all’art. 7 del bando. tutti gli importi sono da intendersi iva esclusa)	
A	Costi legati direttamente al programma (nel limite massimo del 5% dell’investimento complessivo ammissibile)	IMPORTO 
(€)	

			

			
	TOTALE A		
B	Costi per l’investimento materiale		

			

	TOTALE B		
C	Costi connessi all’investimento immateriale		

			
			
	TOTALE C		

Descrivere sinteticamente i beni individuati e la loro funzionalità allo svolgimento dell’iniziativa.

PROGRAMMA DEGLI INVESTIMENTI CHE SI RICHIEDE A CONTRIBUTO
(nei limiti di cui all’art. 7 del bando. Tutti gli importi sono da intendersi iva esclusa)	
A	Costi legati direttamente al programma (nel limite massimo del 5% dell’investimento complessivo ammissibile)	Descrizione tecnica 	Necessità per lo svolgimento dell’iniziativa 	

				

				
	TOTALE A			
B	Costi per l’investimento materiale			

				

	TOTALE B			
C	Costi connessi all’investimento immateriale			

				
				
	TOTALE C			

Aspetti tecnico organizzativi
Descrivere il processo che viene seguito per la produzione/erogazione dei prodotti/servizi proposti, suddividendolo - ove possibile - in fasi. Indicare inoltre quali sono gli aspetti del processo che incidono di più sulla qualità dei prodotti/servizi.

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In caso di più unità locali, illustrare come l’attività verrà organizzata nelle diverse sedi, gli aspetti caratterizzanti ciascuna sede, layout 
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Cantierabilità
Per le unità immobiliari oggetto di intervento indicare:

(da compilare per ciascuna unità oggetto di intervento):
Indicare i 
requisiti di interesse	Tipologia	Specificare il contenuto  in relazione all’attività da avviare	Possesso dei requisiti	
			si	no	
			Data 
rilascio	Avviato	Non avviato	Tempi previsti 
per il rilascio	
	a. Agibilità/abitabilità						
	b. Destinazione d’uso						
	c. Conformità al D. Lgs. 81/2008 e D.M. 37/2008  (L. 626/ 96 – 46/90)						
	d. Nulla osta sanitario						
	e. Altre autorizzazioni						
							
Titolo di disponibilità dell’immobile, unità oggetto di intervento 
	data  rilascio		
	Data disponibilità effettiva		

Tempistica di realizzazione dell’investimento
Indicare la tempistica di realizzazione dell’investimento compatibile con le scadenze previste dal bando
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Previsioni economiche
Elaborare le previsioni economiche del iniziativa per il primo anno di entrata in funzione del programma di intervento. In caso di attività preesistente, specificare l’impatto sulle previsioni del nuovo programma di intervento.
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Previsioni economiche 	€	
A) Ricavi di vendita 		
A) 		
B1) Materie prime, materiale di consumo, semilavorati e prod. finiti		
B2) Utenze ( Energia, gas, acqua, telefono, etc..)		
B3) Canoni di locazione per immobili		
B4) Oneri finanziari		
B5) Personale		
B6) Ammortamenti		
B7) Altre spese		
B) 		
COSTI DELLA PRODUZIONE		
C1) IMPOSTE/TASSE		
RISULTATO ECONOMICO (A-B-C)		

Indicare il fabbisogno e le fonti di copertura
FABBISOGNO (IMPIEGHI)	€	FONTI DI COPERTURA	€	
Beni di investimento da acquistare		Contributo a fondo perduto		
IVA sugli investimenti 		Finanziamenti da terzi		
		Mezzi propri		
Totale fabbisogni		Totale fonti		

Ulteriori indicazioni ritenute dall’impresa utili ai fini della valutazione.
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ALLEGATO D
(Dichiarazione da rilasciare da parte del Legale Rappresentante società o Titolare ditta individuale)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ex artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a ____________________________________________ il____________residente in____________________________________________________________________________, prov. ____________, Via/Piazza____________________________________________n.____ CAP ______, Documento di Identità (tipo e numero)____________________________________ emesso da ___________________ in qualità di □ titolare della ditta individuale ____________________________________ / di □ Legale Rappresentante della società____________________________________, candidata sul Bando Rivitalizzazione dei Centri Storici del Programma Speciale Senisese –.

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA
•	di possedere i requisiti di microimpresa ai sensi dell’Allegato I del Regolamento (CE) n. 800/2008;
•	di non essere in stato di fallimento, scioglimento, liquidazione coatta, amministrativa o volontaria, amministrazione controllata o straordinaria, concordato preventivo;
•	di operare nel rispetto delle vigenti norme in materia di edilizia ed urbanistica, lavoro, prevenzione degli infortuni e salvaguardia dell’ambiente;
•	di essere in regola con la normativa vigente in materia fiscale, assicurativa, previdenziale, di applicazione del C.C.N.L., del contratto di categoria, di diritto al lavoro dei disabili, nonché con il pagamento dei tributi locali;
•	di possedere una situazione di regolarità contributiva per quanto riguarda la correttezza nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali, assistenziali ed assicurativi nei confronti di INPS, INAIL, Cassa Edile (quest’ultima ove prevista);
•	di non rientrare tra coloro che non hanno rimborsato alla Regione Basilicata l’agevolazione a seguito di rinuncia o revoca del contributo; 
•	di non rientrare tra coloro che hanno ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione Europea;
•	di non essere un’impresa in difficoltà ai sensi dell’art. 1 punto 7 del Regolamento (CE) 800/2008 della Commissione 06 Agosto 2008;
•	di avere la disponibilità dell’immobile/immobili indicato/i nella domanda oggetto dell’investimento, in una delle seguenti modalità:
o	proprietà (ovvero preliminare registrato di acquisto);	
o	in locazione per anni ______________;	
o	diritto reale di godimento per anni ___________;	
•	di non aver dato inizio all’attuazione del programma di investimento in data antecedente a quella di presentazione della domanda di contributo.

Data____/____/________ 	Firma del dichiarante ___________________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _____________________

Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.

	ALLEGATO E
(Dichiarazione da rilasciare da parte del Legale Rappresentante società o Titolare ditta individuale)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ex artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a ____________________________________________ il____________residente in___________________________________________________,prov._________________, Via/Piazza______________________________________________n.____CAP____________ Documento di Identità (tipo e numero) ___________________________________________ 
emesso da ___________________ in qualità di □ titolare della ditta individuale ____________________________________ / di □ Legale Rappresentante della società________________________________________, candidata sul Bando Programma Speciale Senisese – Rivitalizzazione dei Centri Storici.
Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e consapevole degli importi complessivi massimi concedibili ad un’impresa sotto forma di aiuti “de minimis” ai sensi del  Regolamento (CE) n. 1998/2006 

DICHIARA
	che l’impresa, nell’arco dei tre esercizi finanziari precedenti, HA RICEVUTO in regime “de minimis” ai sensi del Regolamento (CE) n. 1998/2006 della Commissione i seguenti aiuti:
Data di concessione	Ente erogatore	Tipologia dell’aiuto	Importo in € Euro	

				
TOTALE		

	che l’impresa, nell’arco dei tre esercizi finanziari precedenti, NON HA RICEVUTO alcun aiuto in regime “de minimis” ai sensi del Regolamento (CE) n. 1998/2006 della Commissione.

Data____/____/________ 		   Firma del dichiarante____________________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data____/____/________ 		   Firma del dichiarante ___________________________

Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.

ALLEGATO F
(Dichiarazione da rilasciare da parte del proprietario di ciascuna unità oggetto di intervento)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ex artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a ____________________________________________ il____________residente in____________________________________________________, prov. ____________, Via/Piazza____________________________________________n.____ CAP ______, Documento di Identità (tipo e numero)____________________________________ emesso da ________________________ in qualità di proprietario dell’immobile situato in Via____________________n._______________cap___________Comune____________, Foglio______________________particella _______numero_____________sub________.

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA

di esprimere il consenso ai lavori di ristrutturazione dell’immobile sopraindicato di mia proprietà.

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _____________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _______________________

Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.

ALLEGATO G
(Dichiarazione da rilasciare da parte del Legale Rappresentante società o Titolare ditta individuale)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ex artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a ____________________________________________ il____________residente in____________________________________________________________________________, prov. ____________, Via/Piazza____________________________________________n.____ CAP ______, Documento di Identità (tipo e numero)____________________________________ emesso da ___________________ in qualità di □ titolare della ditta individuale _________________________________ / di □ Legale Rappresentante della società____________________________________, candidata sul Bando Programma Speciale Senisese – Rivitalizzazione dei Centri Storici

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA

che l’unità o le unità oggetto di intervento saranno utilizzate per un periodo di cinque anni o 10 anni in caso di destinazione turistica e/o ricettiva dall’ultimazione del programma di intervento dell’intervento e destinata o destinate esclusivamente per le finalità del presente programma d’investimenti.

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _____________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _____________________

Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.

ALLEGATO H

(Dichiarazione da rilasciare da parte del Legale Rappresentante società o Titolare ditta individuale. In presenza di più Rappresentanti Legali il modulo dovrà essere compilato da ciascuno di essi)

ADEMPIMENTI EX L. 197/ 91
(Antiriciclaggio)

In ottemperanza alle disposizioni di cui alla L. 197 del 5 luglio 1991 e del decreto del Ministro
del Tesoro del 19.12.91, si forniscono i seguenti dati:

Denominazione …………………………………………………………………
Sede legale Via…………………………………………………………….
Cap…………………… Città……………………………………....………(…….…)
Cod. fisc. ………………………………………

Titolare della ditta individuale/Legale Rappresentante in caso di società:
Cognome………………………….………………Nome…………………..……………………
Nato a……………………………………… …. il…………………………………
Residente a………………………………………….. CAP……………………
Via………………………………………………………………………………………
Cod. fisc. ………………………………………
Documento di riconoscimento (allegato in copia):
Tipo:   01 Carta d’identità
02 Patente
03 Passaporto
04 Altro……………………………………………………..
n.……………………………..……… Rilasciato il……..……… da………………………………….…………… scadenza………………………

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _____________________

Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.

ALLEGATO I
(Dichiarazione da rilasciare da parte da parte del titolare della ditta individuale o da tutti i soci delle società di persone o dagli amministratori delle società di capitali)

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
(ex artt. 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________ nato/a a ____________________________________________ il____________residente in____________________________________________________________________________, prov. ____________, Via/Piazza____________________________________________n.____ CAP ______, Documento di Identità (tipo e numero)____________________________________ emesso da ___________________ in qualità di □ titolare della ditta individuale _________________________________ / di □ Socio □ Legale Rappresentante della società____________________________________, candidata sul Bando Rivitalizzazione dei Centri Storici - Programma Speciale Senisese.  

Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000,

DICHIARA

l'inesistenza a proprio carico di procedimenti in corso per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della Legge 27/12/1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’art 10 della Legge 31/05/1965, n. 575 e la non sussistenza dei motivi ostativi riportati nel D. Lgs. 8 agosto 1994 n. 490 nonché nel D.P.R. 3 giugno 1998 n. 252.

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _____________________

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 della D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data____/____/________ 			Firma del dichiarante _____________________

Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.