ALLEGATO B

Alla Regione Basilicata
Ufficio Autonomie Locali e Sicurezza Integrata
Ufficio Speciale di Presidenza
85100 Potenza (PZ) 

Oggetto: Avviso pubblico per la selezione di un ente del terzo settore quale partner privato, per attività di co-progettazione finalizzata alla presentazione di un progetto da finanziare a valere sull’Avviso pubblico per la presentazione di progetti da finanziare a valere sul Fondo Asilo, Migrazione e Integrazione 2021-2027 – Obiettivo Specifico 2 Integrazione / Migrazione legale – Misura di attuazione 2d) – Ambito di applicazione 2h) – Intervento n) Monitoraggio della tutela volontaria e promozione dell'accoglienza familiare dei MSNA – “Promozione del diritto alle relazioni familiari a favore dei Minori Stranieri Non Accompagnati con particolare riferimento all’incremento delle diverse forme dell’affidamento familiare”.

ISTANZA DI CANDIDATURA

Il sottoscritto …......................................................................................................................................
in qualità di legale rappresentante dell’Organismo............................................................................. 

CHIEDE
di partecipare alla selezione indetta con l’Avviso pubblico di cui in oggetto.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del d.p.r. n. 445 del 28.12.2000 e successive modifiche, nonché consapevole di quanto previsto all’art. 75 del predetto D.P.R.n. 445/2000,
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000:

di possedere i seguenti requisiti di ordine generale
-   di essere nato a ………………….....…..(Prov. ………) il…………………..;
- di essere residente a ………………………………………………………. in Via ………………....................…………………………… n. ………. c.a.p. …………C.F.…………………………………………..;
- di rivestire la qualità di legale rappresentante dell’Organismo denominato …………………..…………………….., C.F.…………………………………….., P.I.V.A.. ……………………..;
-  che il sopra indicato Organismo ………………………............................................................................... ha sede legale a ……………….………………….......………. in Via ……………..............………… c.a.p. …………. Tel. …………, Fax ……………… PEC …………………………….................. Email ……………………………..............;
-  che il sopra indicato Organismo......................................................................................................:

•	è iscritto ai Registri regionali di cui alle Leggi Regionali n. 12/2015 e 40/2009 a far data dal................................... ,  transitato al RUNTS a far data dal……… , 

•	opera nello specifico settore di riferimento oggetto dell'Avviso

(barrare la seguente voce se non interessa) 
- Che gli altri componenti il proprio organo di gestione muniti del potere di rappresentanza legale sono i seguenti:

1. sig. .................................... nato a ............................... (Prov. .........) 
il......................., C.F. ..................................................;

2. sig. .................................... nato a ............................... (Prov. .........) 
il........................., C.F....................................................

– di conoscere pienamente l’Avviso ministeriale pubblicato con decreto del 4 agosto 2023 (prot. n. 0004376 e i documenti connessi al Programma Nazionale FAMI ad esso allegati ovvero collegati e di accettare le condizioni in essi previste;
- di avere la disponibilità di una firma digitale in corso di validità e di una casella di posta elettronica certificata;
-  di avere la disponibilità di una sede operativa in Regione Basilicata;
-di avere reso, nel triennio precedente la pubblicazione dell’Avviso ministeriale, i ss. servizi analoghi a quelli di cui all’avviso;

Dichiara inoltre che non siano incorsi, all’atto della presentazione della domanda:
- nei propri confronti e nei confronti di tutti i componenti dell'organo di gestione i motivi di esclusione indicati all’art. 94 del d.lgs. n.36/2023, in quanto applicabili tenuto conto della natura giuridica dell’organismo che presenta la candidatura;
- nei due anni precedenti, nei provvedimenti previsti dall’art. 44 del D.Lgs.286/1998 in relazione all’art.43 dello stesso T.U. Immigrazione per gravi comportamenti ed atti discriminatori; 
-  in procedimenti pendenti per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui agli articoli 6 e 67 del D. Lgs.159/2011;
 - in una delle cause di decadenza, divieto o sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6 settembre 2011, n. 159, e dei tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’art. 4, del d.lgs. 8 agosto 1994, n. 490; 
- in sentenze di condanna passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'art. 444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale, o condanna, con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
- in gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e di ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio; 
- in gravi negligenze o di azioni in malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dall'Amministrazione; di errori gravi nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte dell'Amministrazione; 
- in violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; 
- in false dichiarazioni nell'anno antecedente la data di pubblicazione dell'Avviso in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e di selezione per l'assegnazione di contributi, né per l'affidamento dei subappalti, risultanti dai dati in possesso dell'Osservatorio;
- in gravi negligenze o malafede nell'esecuzione di prestazioni professionali derivanti da procedure di gara finanziate con fondi comunitari e/o nazionali; 
- in violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito;
- in sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lett. c), del d.lgs. n. 231/2001 e s.m.i., o di altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'art. di cui all’art. 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n.81.
TIPOLOGIA SERVIZI	SEDE EROGAZIONE	NUMERO DESTINATARI 	

ALLEGA:
-     copia di un documento d’identità del sottoscrittore in corso di validità;
-    copia Atto costitutivo e/o Statuto dell’Organismo e/o di altra documentazione di cui al punto 4. lettera c) dell'Avviso;
-  lettera di referenze, in originale, resa da parte di un istituto bancario rilasciata nell'ultimo trimestre, dalla quale emerga la correttezza e la puntualità del candidato nell’adempimento degli impegni assunti con l’istituto;
Luogo/data
											Firma

ATTENZIONE
Se la presente istanza viene sottoscritta da un procuratore dell’Organismo, la procura deve essere  allegata, in originale o in copia autentica, alla presente istanza, unitamente a copia di un  documento di identità del soggetto che ha conferito la procura.