DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI
TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA
(Per i medici non presenti nella graduatoria regionale valida per l’anno in corso e che hanno acquisito
il diploma di formazione specifica in medicina generale dopo il 31.01.2023)

Bollo
€ 16,00

Azienda Sanitaria Locale ASP 
Via Torraca, 2
85100  POTENZA

Il sottoscritto Dott. _______________________________________ nato a ________________________________ 
prov.______ il _______________   M   F        codice fiscale_________________________________________, 
residente a _______________________   prov. _______   Via ______________________________   n. _________
CAP __________ tel. ____________________,  PEC __________________________________________________  
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall'art. 34, comma 5, lett. c), dell’Accordo Collettivo Nazionale del 28.04.2022, di assegnazione degli ambiti territoriali carenti per i medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta per l’anno 2024 pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Basilicata n. 21 del 02.05.2024, e segnatamente per i seguenti ambiti:

Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 (dichiarazione sostitutiva di certificazione),
DICHIARA
1. di essere in possesso del diploma di formazione specifica in medicina generale conseguito il ______/______/_____;
2. di essere residente nel Comune di _______________________________ prov. _____ dal ____/____/_____ ;

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
	la propria residenza
	PEC: ____________________________________________________________________________

Allega alla presente:
- certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva;
- fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
N.B. Non saranno prese in considerazione le domande prive dell’allegata Autocertificazione Informativa.
   
Data _______________                                    Firma per esteso ________________________