DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI
TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA
(Iscritti al corso di formazione specifica in medicina generale nella Regione Basilicata
art. 9 D.L. 14/12/2018 n. 135 così come modificato dalla legge di conversione 11/02/2019 n. 12)

Bollo
€ 16,00

Azienda Sanitaria Locale ASP 
Via Torraca, 2
85100  POTENZA

Il sottoscritto Dott. _______________________________________ nato a ________________________________ 
prov.______ il _______________   M   F        codice fiscale_________________________________________, 
residente a _______________________   prov. _______   Via ______________________________   n. _________
CAP __________ tel. ____________________,  PEC __________________________________________________  
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’articolo 9, comma 1, del Decreto Legge n.135/2018, convertito con la Legge n.12/2019, per l’assegnazione degli ambiti territoriali vacanti, individuati nell’anno 2023, per i medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta, per l’anno 2024 pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Basilicata n. 21 del 02.05.2024 e segnatamente per i seguenti ambiti:

Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000, ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000 (dichiarazione sostitutiva di certificazione),
DICHIARA
1.	di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso l’Università degli Studi di _________________________________ in data ____/____/_____ con voto   …..... / ........; 
(specificare se il voto di laurea è espresso su 100 o 110)
2.	di aver conseguito l’abilitazione all’esercizio professionale in data presso l’Università di _________________;
3.	di essere iscritto all’Ordine dei Medici di _____________________________;
4.	di frequentare il corso di formazione specifica in medicina generale relativo al corso triennale _______/_______ presso la Regione Basilicata iniziato in data _____________ in particolare di frequentare il  1°  2°  3° anno di corso;
5.	di essere residente nel Comune di _______________________________ prov. _____ dal ____/____/_____.

DICHIARA, INOLTRE, 
di essere a conoscenza che verrà eventualmente interpellato qualora, espletate tutte le procedure di assegnazione previste dall’art. 34 del vigente ACN 28.04.2022, comprese le procedure di cui all’art. 34, comma 17, uno o più ambiti territoriali di assistenza primaria rimarranno vacanti.

Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
	la propria residenza
	PEC: ____________________________________________________________________________

Allega alla presente:
- certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva;
- fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
N.B. Non saranno prese in considerazione le domande prive dell’allegata Autocertificazione Informativa.
   
Data _______________                                    Firma per esteso ________________________