DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI
TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA
(per graduatoria)

Bollo
€ 16,00

Azienda Sanitaria Locale ASP 
Via Torraca, 2
85100  POTENZA

Il sottoscritto Dott. _______________________________________ nato a ________________________________ 
prov.______ il _______________   M   F        codice fiscale_________________________________________, 
residente a ______________________   prov. _______   Via ______________________________   n. _________
CAP __________ tel. ____________________, a far data dal __________, A.S.L. di residenza n. _________ di ___________________  e residente nel territorio della Regione ______________________ dal _______________ inserito nella vigente graduatoria unica regionale di cui all’articolo 19 dell’A.C.N. del 28.04.2022 e ss.mm. ii. al n. _________ con punti ____________, 
FA DOMANDA

secondo quanto previsto dall'art. 34, comma 5, lett. b), dell’Accordo Collettivo Nazionale del 28.04.2022, di assegnazione degli ambiti territoriali carenti per i medici del ruolo unico di assistenza primaria a ciclo di scelta per l’anno 2024 pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Basilicata n. 21 del 02.05.2024, e segnatamente per i seguenti ambiti:

Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Ambito_____________________ ASL _______		Ambito_____________________ ASL _______	
Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto dall’art. 34, comma 15 del vigente Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina generale, di poter accedere alla riserva di assegnazione, come appresso indicato (barrare una sola casella):  
	riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.l.vo 256/91 o 277/2003 (articolo 16, comma 7, lettera a);
	riserva per i medici in possesso del titolo equipollente (articolo 16, comma 7, lettera b).
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
	la propria residenza
	PEC: ____________________________________________________________________________

Allega alla presente:
- certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva;
- fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
N.B. Non saranno prese in considerazione le domande prive dell’allegata Autocertificazione Informativa.
   
Data _______________                                    Firma per esteso ________________________