AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA

Il sottoscritto Dott. ................................. nato a ............................  il ............... residente in ...................... Via/Piazza ....................... n° ........ iscritto all'Albo dei ......................... della Provincia di ............... ai sensi e agli effetti dell'art. 4, legge 4 gennaio 1968, n° 15 dichiara formalmente di:

1) essere - non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2):
Soggetto................................................ore settimanali…................ Via.....................  Comune di .................................. Tipo di rapporto di lavoro ......................... Periodo: dal .....................

2) essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di medicina generale ai sensi del D.P.R............con massimale di n…........ scelte e con n…......... scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di ................  Azienda ................

3) essere/non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi del D.P.R............  con massimale di n ..……. scelte 
Periodo: dal ...............................

4) essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) come specialista ambulatoriale convenzionato interno: (2)
Azienda ................ branca ............................ ore sett........
Azienda ................ branca ............................ ore sett........

5) essere/non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni: (2)
Provincia ............................... branca ..............................
Periodo: dal ...............................

6) avere/non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8, c. 5, D. Lgs. n.502/92:
Azienda....................... Via ..........................................
Tipo di attività ...............................................................
Periodo: dal ...............................

7) essere/non essere (1) titolare di incarico di guardia medica, nella continuità assistenziale o nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione.......................... o in altra regione (2):
Regione ............................. Azienda ..................... ore sett........
in forma attiva - in forma di disponibilità (1)

8) essere/non essere iscritto (1) a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Legislativo n. 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Legislativo n° 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.lgs. n. 368/99:
Denominazione del corso ..........................................................
Soggetto pubblico che lo svolge .....................................................
Inizio: dal .........................................

9) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell’art. 8-quinquies del D.lgs. n. 502/92 e successive modificazioni. (2)
Organismo .......................................... ore sett. .......................
Via ................................. Comune di...................................
Tipo di attività .....................................................................
Tipo di rapporto di lavoro ............................................................
Periodo: dal .......................................................................

10) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78: (2)
Organismo .......................................... ore sett. ......................
Via .................................  Comune di ..................................
Tipo di attività ....................................................................
Tipo di rapporto di lavoro ...........................................................
Periodo: dal ......................................................................

11) svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93:
Azienda... .......................................... ore sett. .....................
Via .................................  Comune di ..................................
Periodo: dal .....................................................................

12) svolgere/non svolgere (1) per conto dell'INPS o della Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito territoriale del quale può acquisire scelte: (2)
Azienda ............................. Comune di ..................................
Periodo: dal ......................................................................

13) avere/non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: (2)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Periodo: dal ...............................................................

14) essere/non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi col rapporto di lavoro con il Servizio sanitario nazionale: ..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

15) fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14/10/1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale:
Periodo: dal ...............................................................................................................................................

16) svolgere/non svolgere (1) altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrive: nessuna)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Periodo: dal .....................................................................

17) essere/non essere (1) titolare di incarico nella medicina dei servizi e nelle attività territoriali programmate, a tempo determinato o a tempo indeterminato (1) (2):
Azienda ............................ Comune .................................................................. ore sett. ………….........
Tipo di attività ................................................................
Periodo: dal ....................................................................

18) operare/non operare (1) a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai numeri 1, 2, 3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai numeri 4, 5, 6, 7:
Soggetto pubblico ..............................................................................................................
Via ........................................................ Comune di ..........................................................
Tipo di attività ...................................................................................................................
Tipo di rapporto di lavoro: ................................................................................................
Periodo: dal .....................................................................

19) essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a: (2)
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Periodo: dal .....................................................................

20) fruire/non fruire (1) del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita (2):
soggetto erogante il trattamento di adeguamento .....................................................................................
...................................................................................................................................................................
Periodo dal ...............................................................
NOTE: ......................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero.

In fede

Data ............................. 				Firma per esteso ...................................................

(1) - cancellare la parte che non interessa
(2) - completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce "NOTE"