DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI
TERRITORIALI CARENTI DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
(per graduatoria)

Bollo
€ 16,00

Azienda Sanitaria Locale
ASP/ASM di ________________
Via _______________________

Il sottoscritto Dott. _________________________________________ nato a ______________________________
prov.______ il _______________ M   F    codice fiscale____________________________________________,
residente a ______________________ prov._______ Via ____________________________________ n. ______ CAP __________ tel. __________________, a far data dal ___________, e residente nel territorio della Regione ______________________ dal ________________ , titolare di incarico a tempo indeterminato per la Pediatria di libera scelta presso l’Azienda Sanitaria Locale n. ____ di  ____________, per l’ambito territoriale di _______________________ della Regione ___________________ , dal _____________ e con anzianità complessiva di assistenza pediatrica pari a mesi _______________, 
FA DOMANDA DI TRASFERIMENTO
secondo quanto previsto dall'art. 32, comma 5, lett. a), dell'Accordo Collettivo Nazionale del 28.04.2022, di assegnazione degli incarichi per l’assistenza pediatrica per l’anno 2024 pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Basilicata n. 21 del 02.05.2024 e segnatamente per i seguenti ambiti:
Ambito_____________________ ASL _______       Ambito_____________________ ASL _______
Ambito_____________________ ASL _______       Ambito_____________________ ASL _______
Ambito_____________________ ASL _______       Ambito_____________________ ASL _______
Ambito_____________________ ASL _______       Ambito_____________________ ASL _______
Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il
diritto a concorrere ai sensi dell’art. 32, comma 5, lettera a) dell’A.C.N. vigente per la Pediatria di libera scelta e l’anzianità complessiva di incarico in assistenza pediatrica:
Allegati n. ___ (______________________) documenti.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
 la propria residenza
 Pec _______________________________________________
Allega alla presente: 
- certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva;
- Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

N.B. Non saranno prese in considerazione le domande prive dell’allegata Autocertificazione Informativa.

Data _______________                                           Firma per esteso ________________________