DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI
TERRITORIALI CARENTI DI PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
((per i Pediatri in possesso del solo diploma di specializzazione o d.e.)

Bollo
€ 16,00

Azienda Sanitaria Locale
ASP/ASM di ________________
Via _______________________

Il sottoscritto Dott. _________________________________________ nato a ______________________________
prov.______ il _______________ M   F    codice fiscale____________________________________________,
residente a ______________________ prov._______ Via ____________________________________ n. ______ CAP __________ tel. __________________, a far data dal ___________, e residente nel territorio della Regione ______________________ dal ________________ laureato dal _____________ con voto ___________,
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’art. 32, comma 5, lett. d) dell'Accordo Collettivo Nazionale per la Pediatria di Libera Scelta del 28.04.2022 per l’assegnazione degli incarichi per l’assistenza pediatrica per l’anno 2024 pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Basilicata, n. 21 del 02.05.2024 e segnatamente per i seguenti ambiti:
Ambito_____________________ ASL _______       Ambito_____________________ ASL _______
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n.445/2000 e s.m.i, ai sensi degli art. 46 e 47 del citato D.P.R.
DICHIARA
di essere in possesso del diploma di specializzazione in Pediatria o discipline equipollenti ai sensi della tabella B del D.M. 30.01.1998 e s.m.i. conseguito il _______________ con voto ______ .
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
 la propria residenza
 Pec _______________________________________________
Allega alla presente: 
- certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva;
- Fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
N.B. Non saranno prese in considerazione le domande prive dell’allegata Autocertificazione Informativa.

Data _______________                                           Firma per esteso ________________________