ALLEGATO A1 – schema di domanda

SPETT.LE
REGIONE BASILICATA
Ufficio Autonomie Locali e Sicurezza Integrata
S E D E

AVVISO DI INDIZIONE DI ISTRUTTORIA PUBBLICA FINALIZZATA ALL’INDIVIDUAZIONE DI SOGGETTI DEL TERZO SETTORE DISPONIBILI ALLA CO-PROGETTAZIONE E GESTIONE DI INTERVENTI PER L'ACCOGLIENZA E L'INTEGRAZIONE DI CITTADINI DEI PAESI TERZI VITTIME DI SFRUTTAMENTO LAVORATIVO IN AGRICOLTURA NELLE AREE DELL'ALTO BRADANO E DEL METAPONTINO. 

Il/La sottoscritto/a		
nato/a a		il		
Codice fiscale		
Residente in		CAP		
Via		n.		
In qualità di	
Rappresentante legale di		
Avente sede legale in		CAP		
Via		n.		
C.F. / Partita IVA		telefono		
Email 		PEC		
Forma giuridica		
In qualità di 	□ soggetto unico proponente;
□ mandatario di ATI/ATS già costituito;
□ mandatario di ATI/ATS costituendo
□ consorzio;	

ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione o uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione seguirà il decadimento dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;

DICHIARA
•	di voler partecipare:
□ in forma singola;
□ consorzio;
□ in raggruppamento ATI/ATS costituito;
□ in raggruppamento ATI/ATS costituendo;

•	di possedere i seguenti requisiti:
A) REQUISITI DI ORDINE GENERALE
1)	assenza dei motivi di esclusione di cui agli artt. Da 94 a 97, del D.Lgs. 36/2023 e non trovarsi in altra situazione che possa determinare l'esclusione dalla presente selezione e/o l'incapacità a contrarre con la Pubblica Amministrazione. Detto requisito dovrà essere posseduto da ciascun soggetto partecipante in forma associata. Il possesso dei requisiti di cui sopra viene dichiarato dal concorrente ai sensi del D.P.R. 445/2000 con le modalità ivi indicate utilizzando, l’apposito modello di Domanda di partecipazione allegata al presente Avviso a formarne parte integrante e sostanziale (Allegato A1);
2)	essere iscritto, alla data della pubblicazione del presente Avviso: al Registro unico nazionale del Terzo settore;
In caso di presentazione in forma associata detto requisito di idoneità professionale dovrà essere posseduto da ciascun soggetto partecipante.
B) REQUISITI DI CAPACITÀ ECONOMICO-FINANZIARIA
Ai sensi dell’art. 100, comma 11, del D.Lgs. n. 36/2023, i partecipanti devono dimostrare la propria capacità economico-finanziaria mediante valore cumulativo degli interventi realizzati in servizi di accoglienza dei migranti negli ultimi tre anni antecedenti la data di pubblicazione del presente Avviso pari a € 1.000.000,00. Detto requisito dovrà essere posseduto dal soggetto o dal raggruppamento nel suo complesso.
C) REQUISITI DI CAPACITÀ TECNICA-PROFESSIONALE
i partecipanti, in forma singola o associata, devono dimostrare la propria capacità tecnica-professionale mediante dichiarazione, sottoscritta in conformità alle disposizioni del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, attestante di aver svolto, con buon esito, negli ultimi cinque anni antecedenti la data di pubblicazione del presente Avviso, attività analoghe a quelle del presente avviso di co-progettazione, in favore di soggetti pubblici e/o privati, per almeno n. 3 servizi affidati nel quinquennio. Per attività analoghe si intendono servizi in ambito socio-assistenziale, inclusione attiva, di accoglienza ed inserimento socio-lavorativo dei migranti, di azioni di contrasto al caporalato.
A tal fine dichiara di aver realizzato attività analoghe, quali servizi sociali, di inclusione attiva, di accoglienza ed inserimento socio-lavorativo di migranti nei confronti dei seguenti soggetti:
Committente	Tipologia del servizio	Importo	Durata dal - al	Destinatario
(pubblico/privato)	

					

					

DICHIARA inoltre
che la persona incaricata di partecipare ai lavori del Gruppo di co-progettazione (di cui si allega curriculum) è:
(Nome e Cognome) ______________________________, nato a ___________________, il __________ CF
______________________________, residente in _______________________ (cap _______),
Tel.____________, e-mail ________________________________;
-	che le eventuali comunicazioni in ordine agli esiti della presente selezione dovranno essere effettuate al seguente indirizzo pec _____________________________________________;
-	di aver letto l'Avviso pubblico bandito dalla Regione Basilicata e di accettare senza riserva quanto in esso previsto;
-	di avere almeno una sede legale od operativa nell’area della Basilicata o, in alternativa, di impegnarsi a collocare, prima dell'inizio delle attività, una sede operativa nei territori identificati;
-	di aver tenuto conto, nel redigere l’offerta, delle condizioni previste dal CCNL di categoria e delle disposizioni legislative e regolamentari vigenti in materia contributiva, nonché degli obblighi connessi alle disposizioni in materia di sicurezza e protezione dei lavoratori di cui al D.Lgs. 81/2008;
-	di non avere nulla a pretendere nei confronti della stazione appaltante nell’eventualità in cui, per qualsiasi motivo, la presente procedura venga revocata;
-	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Reg. UE n. 679/29016 e del D. Lgs. 196/2003 e s.m.i. che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa; 
-	di possedere, come richiesto dall’art. 55 del D. Lgs. 117/2017, in relazione alla peculiare forma di collaborazione consistente nella attività di co-progettazione, una comunanza di interessi rispetto a quelli perseguiti dall’Ufficio Autonomie Locali e Sicurezza Integrata nella presente procedura; 
-	di trovarsi in una condizione di effettiva terzietà rispetto al mercato e alle finalità di profitto che lo caratterizzano e consapevole che la stessa potrà essere opportunamente verificata dal sopra citato ufficio.
S'IMPEGNA
a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti per la partecipazione alla fase di co-progettazione. 
Dichiara di aver allegato:
1.	Progetto Tecnico (Allegato 2 - Formulario di progetto);
2.	Piano Finanziario (PEF – Allegato 3) redatto secondo le specifiche dell'avviso;
3.	Documento di identità in corso di validità;
4.	In caso di ATI/ATS impegno a costituirsi in ATI/ATS e specificazione delle parti di attività eseguite dai singoli componenti e del budget assegnato a ciascuno (Allegato 4); 
5.	In caso di raggruppamenti già formalizzati o di consorzio, dichiarazione delle parti di attività eseguite dai singoli componenti e del budget assegnato a ciascuno;

(Luogo e data)                                                                                     (Firma del legale rappresentante)
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