Allegato B

MODULO DI DOMANDA

Spett.
SVILUPPO BASILICATA S.p.A.
Via Centomani, 11 
85100 POTENZA

Oggetto: Modulo di domanda – Avviso Pubblico di concessione di agevolazioni per la “DELOCALIZZAZIONE, AMMODERNAMENTO E RIQUALIFICAZIONE DELLE PMI ESISTENTI” - Programma Operativo Val d’Agri – Melandro –Sauro - Camastra - Linea di Intervento D “Sostegno alle attività Produttive” - (D.G.R. n.° ___________ del ________) 

Sezione A – dati anagrafici proponente 
Il/La sottoscritto/a:
Cognome		
Nome		
Nato a		
Il		
Residente in		Provincia di:	
Via/Piazza		n.	CAP	
Codice Fiscale		
Documento di identità	Tipo:	n.:	
	Emesso da:	il	
in qualità di: (barrare con una x l’opzione che ricorre)
	Titolare dell’impresa	
	Legale Rappresentante dell’impresa 	
dell’impresa:
Denominazione/ ragione sociale		
Data costituzione 		
Sede legale in 		Provincia di:	
Via/Piazza		n.	CAP	
Telefono		Indirizzo di posta elettronica:		
Unità locale in		Provincia di:	
Via/Piazza		n.	CAP	
Registro imprese di 		dal		
P.IVA/C.F. Azienda 		
Settore attività Ateco 2007 alla data di presentazione della domanda 		
Descrizione attività (specificare)		
(barrare l’ipotesi che ricorre)
□ avente le seguenti posizioni previdenziali (dati da comunicare a INPS/INAIL per la richiesta dell’attestazione di regolarità contributiva):
	INAIL – codice Ditta                     			 _________________________
	INAIL – posizioni assicurative territoriali 		 _________________________
	INPS – Matricola Azienda      			 _________________________
	INPS – Sede competente 				 _________________________
	INPS – Posizione contributiva individuale		
	Titolare/soci imprese artigiane 			 _________________________
	INPS – Sede competente 				 _________________________
Iscrizione Cassa ______________________ al n. _________________________
	Contratto di lavoro applicato 			___ _________________________
□ non iscritta all’INPS
□ non  iscritta all’INAIL
□ non iscritta ad alcuna Cassa
relativa alla tipologia d’impresa :
□ datore di lavoro                              □ gestione separata-committente/associante
□ lavoratore autonomo             	  □ gestione separata/titolare di reddito di lavoro autonomo di arte e professioni

CHIEDE
1)	l’ammissione del programma di investimento riportato nell’allegata relazione illustrativa (Allegato C) a valere sull’Avviso in oggetto per un contributo complessivo pari ad € _______________, di cui (indicare la/le opzione/i che ricorre/ono):
1.	 € _________ (lettere ___________) a titolo di contributo in conto capitale,
2.	 € _________ (lettere ___________) a titolo di contributo in conto interesse;
pari al 
 50% ESL (micro e piccole imprese)
 40% ESL (medie imprese)
calcolato ai sensi dell’art. 9 dell’Avviso, a fronte di un investimento complessivo richiesto pari ad € ______________. 
2)	l’ assegnazione delle seguenti premialità di cui all’art. 13 dell’Avviso:
	investimenti proposti da giovani lucani o da PMI a prevalente partecipazione di giovani lucani	
	investimenti proposti da PMI a prevalente partecipazione femminile	
	investimenti in certificazione ambientale 	
	iniziative che prevedono investimenti in innovazione tecnologica 	
	iniziative che prevedono investimenti in innovazione organizzativa 	
	iniziative che prevedono investimenti in innovazione commerciale 	
	iniziative che prevedono investimenti in sostenibilità ambientale 	
	investimenti in certificazione di qualità e sicurezza sui luoghi di lavoro 	
	iniziative che prevedono investimenti finalizzati all’utilizzo delle TIC 	
5)	che le comunicazioni relative al procedimento amministrativo di cui alla presente domanda vengano inviate al sig. __________________________ in qualità di referente ad uno dei recapiti di seguito indicati: 
Via/Piazza		n.	CAP	
Città		Provincia di:	
indirizzo di posta elettronica certificata PEC		
fax		

che i recapiti da inserire nella richiesta agli enti competenti per la verifica della regolarità contributiva sono:
indirizzo e-mail		
Indirizzo pec		
fax		

Che l’attestazione di regolarità contributiva venga inviata presso il recapito della (indicare l’opzione che ricorre):
□ sede legale                             □ sede operativa                                 □ pec;

DICHIARA
(ai sensi degli artt. 46 e 47  D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000)
che alla data del __________, data di presentazione della domanda, l’impresa di cui è titolare/Legale rappresentante (indicare l’opzione che ricorre) è in possesso dei requisiti di cui all’art. 4 dell’Avviso e precisamente che:
1.	 rientra nella definizione di PMI del D.M. 18-04-2005 del Ministero delle Attività produttive, pubblicato sulla G.U. 12 ottobre 2005, n. 238 e precisamente: (selezionare l’opzione che ricorre):
 Microimpresa		Piccola Impresa	 	Media Impresa
2.	 è regolarmente costituita e iscritta al Registro delle Imprese tenuto presso la Camera di Commercio Industria Agricoltura e Artigianato competente per territorio;
3.	 è attiva da almeno sei mesi;
4.	 ha sede legale in Italia da almeno 6 mesi;
5.	 ha la piena disponibilità dell’immobile o del suolo dove deve essere realizzato il programma d’investimento in base al seguente titolo:
__________________________________;
6.	 non ha commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia contributiva, previdenziale e assicurativa;
7.	 non è in stato di fallimento, scioglimento, liquidazione coatta, amministrativa o volontaria, amministrazione controllata o straordinaria, concordato preventivo;
8.	 non è impresa in “difficoltà” ai sensi dell’art. 1, paragrafo 7, del regolamento (CE) 800/2008 e successive modifiche e integrazioni;
9.	 non è destinataria di provvedimenti giudiziari che applicano le sanzioni interdittive di cui all’art. 9 comma 2 lettera d) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231;
10.	 opera nel rispetto delle vigenti norme in materia di lavoro e prevenzione degli infortuni;
11.	 è in regola con i contratti collettivi di lavoro e gli obblighi contributivi, previdenziali, assistenziali ed assicurativi e con la normativa vigente in materia di diritto al lavoro dei disabili;
12.	 non rientra tra coloro che hanno ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti che sono individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione Europea;
13.	 non rientra tra coloro che non hanno rimborsato alla Regione Basilicata l’agevolazione a seguito di rinuncia o revoca del contributo. 
oppure
 ha ottenuto provvedimenti di concessione di rateizzazione delle somme da restituire a seguito di rinuncia o revoca del contributo.
14.	che, per i medesimi investimenti oggetto della presente domanda di agevolazione l’impresa (selezionare l’opzione che ricorre):
•	ha richiesto le seguenti altre agevolazioni pubbliche: ___________________________________nell’ambito del regime agevolativo (specificare se “de minimis, “esenzione” etc):___________________ per un importo pari ad euro  ______________, 
•	non ha richiesto altre agevolazioni comunitarie, statali, regionali e di altri Enti Pubblici.
15.	che l’impresa (selezionare l’opzione che ricorre):
 non ha presentato  altre domande sul presente Avviso Pubblico;
 ha rinunciato alla domanda presentata in precedenza;
 ha ricevuto la comunicazione di rigetto della domanda presentata in precedenza;
16.	 che l’impresa non ha dato avvio agli investimenti candidati alle agevolazioni del presente Avviso Pubblico.

Luogo e data 						Il dichiarante (*) 
							(firma per esteso)

(*) La dichiarazione deve essere datata e firmata in tutte le pagine che la compongono. Allegare fotocopia di un documento di identità in corso di validità del dichiarante.
___________________________________________________________________________________________

Sviluppo Basilicata S.p.A. si riserva di effettuare ai sensi degli artt. 43 e 71 e per gli effetti degli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 il controllo sulla veridicità delle dichiarazioni sostitutive. In caso di dichiarazione mendace il dichiarante sarà denunciato all’autorità giudiziaria.

Le dichiarazioni sostitutive rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R 445/2000 sono esenti da bollo (art. 37 D.P.R. 445/2000).

Alla domanda resa secondo l’allegato B) allega la seguente documentazione prevista dall’art. 11 dell’Avviso e di seguito indicata dettagliatamente:

•	Relazione illustrativa dell’iniziativa (Allegato C) 
•	Attestazione di mezzi propri 
•	delibera di concessione di finanziamento
•	Preventivi/computi metrici/documentazione tecnica relativa all’iniziativa [art. 11 punto c), d) ed e)]
Elencare la documentazione allegata  

•	Perizia giurata di stima del lotto/immobile oggetto di agevolazione [art. 9 punto g.1) e h.1)]
•	Dichiarazione del titolare/legale rappresentante e relative dichiarazioni [art. 11 punto g.2) e h.2)]
•	dichiarazione del proprietario dell’immobile attestante l’assenso all’esecuzione delle opere 
•	Copia aggiornata libro soci per le società obbligate alla tenuta dello stesso.
•	Copia dei bilanci delle ultime due annualità, approvati completi degli allegati e delle relazioni di accompagnamento per le imprese obbligate qualora gli stessi non siano pubblicati;
•	prospetto Costi e Ricavi degli ultimi due esercizi 
•	Copia delle due ultime dichiarazioni dei redditi, con annessa ricevuta telematica di avvenuta presentazione solo per le imprese non obbligate alla presentazione dei bilanci.
•	Situazione contabile e patrimoniale o prospetto Costi e Ricavi per le imprese in contabilità semplificata, aggiornata a meno di due mesi dalla data di presentazione della domanda.

•	Documentazione atta a comprovare che le opere da realizzare in attuazione del programma d’investimento candidato siano compatibili con gli specifici vincoli edilizi, urbanistici e di destinazione

•	Altro
Elencare la documentazione allegata  

	

Data _______________________

Firma del titolare/Legale Rappresentante

___________________________
(firma)