Secondo la definizione riportata sul documento “Risk Management in Sanità. Il Problema degli errori”, elaborato dalla Commissione Tecnica sul Rischio Clinico (D.M. 5 marzo 2003) istituita presso il Ministero della Salute, per rischio clinico si intende: “la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio, imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte”.

Partendo dalla considerazione che l’errore è una componente inevitabile della realtà umana, diventa fondamentale riconoscere che anche il Sistema Sanità (insieme di elementi umani, tecnologici e relazionali, fortemente interconnessi, interattivi e finalizzati ad un obiettivo comune) può sbagliare specialmente in presenza di circostanze che possono favorire l'errore (stress, tecnologie poco conosciute).

Se l’errore umano non può essere eliminato completamente, è fondamentale da una parte favorire le condizioni lavorative ideali (ponendo in atto un insieme
di azioni che riducano la possibilità di sbagliare), dall’altra attuare delle difese
in grado di arginare le conseguenze di un errore che si è già verificato.

Il problema degli eventi avversi in Sanità deve essere affrontato quindi sempre fondamentalmente su due livelli di cui uno focalizzato sul comportamento umano, inteso come possibile fonte di errore (ed in questo ambito lo sforzo di prevenzione dell’errore si concentra sul miglioramento della conoscenza e della formazione individuale), e l’altro sulle condizioni nelle quali accade l’errore, visto quindi come un fallimento del sistema. in tale ambito lo sforzo preventivo viene indirizzato verso la ricerca dei problemi latenti e nascosti del sistema per una costante rimodellizzazione e miglioramento dei processi assistenziali.

La Regione Basilicata, ritiene indispensabile garantire su tutto il territorio regionale un’unica strategia volta al miglioramento della qualità delle cure, della gestione del rischio clinico e del contrasto al contenzioso medico legale.
L’obiettivo generale è la realizzazione di un approccio integrato alla gestione del rischio clinico e di contrasto al contenzioso medico legale nelle strutture sanitarie della regione, creando un riferimento comune per la definizione del rischio, il trattamento delle informazioni nonché l'utilizzo delle stesse per il monitoraggio delle attività e per l'individuazione di processi di miglioramento, nel rispetto delle autonomie e responsabilità delle differenti aziende coinvolte.
L’elemento cardine del sistema dovrà essere la capacità di coinvolgimento di ogni singolo operatore del SSR in una lettura partecipata e condivisa sulle tematiche della qualità e della sicurezza delle cure, in sintesi la forza della RETE.

Nodi della rete:

• GRUPPO REGIONALE di COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E PER IL CONTRASTO AL CONTENZIOSO MEDICO LEGALE (GRC) – svolge un ruolo di supporto tecnico-formativo e di consulenza costante e costituisce la Task Force Regionale (TF-GRC) per attività temporanee di particolare gravità od impatto sociale. Può arricchirsi di figure tecnico-specialistiche (sulla scorta di comprovate competenze), di volta in volta individuate in base alle necessità contingenti. La TF-GRC può essere attivata su richiesta del Risk Manager Aziendale o del Dirigente Generale del Dipartimento Regionale competente
• GRUPPO AZIENDALE DI COORDINAMENTO PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO E PER IL CONTRASTO AL CONTENZIOSO MEDICO LEGALE (GAC) in cui confluiscono diverse professionalità e aree di specializzazione. Il GAC si prefigge di gestire attraverso strumenti e metodi (identificazione, mappatura, analisi, e correzione) i rischi associati alle attività e ai processi aziendali. Garantisce l’istituzione di un tavolo permanente volto ad assicurare l’integrazione strutturata, periodica e pianificata tra le strutture portanti del sistema sicurezza
• RETE DEI REFERENTI AZIENDALI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO individuati all’interno delle UO, adeguatamente formati, con funzioni di supporto alle attività di prevenzione e gestione del rischio. I Referenti per il Rischio Clinico, sono dipendenti (medici e professioni non mediche), scelti sulla base di requisiti di natura professionale e/o motivazionale (entusiasmo ed interesse alle tematiche) che rappresentano il braccio operativo della Struttura Aziendale per la gestione del rischio clinico ed il contrasto al contenzioso.